Nom:

Cognoms:

Professió:

Adreça:

Població:

Telèfon / Casa:

Telèfon / Feina:

Telèfon / Mòbil:

Fax:

E-mail:

Data naixement:


SOL·LICITA

Afiliarse al Partit Liberal d'Andorra, a la circumscripció de (parròquia on exerceix el dret de vot) de , acceptant els seus estatuts.




NOTA: Les afiliacions s’adrecen i entreguen al Partit Liberal d’Andorra ; però automàticament les seves dades consten com a afiliat de la Parròquia d’Escaldes-Engordany